Cistectomia radicale con derivazioni urinarie intestinali ortotopiche (e.g. neovescica) ed eterotopiche
La cistectomia radicale è il trattamento standard del tumore vescicale infiltrante o del tumore superficiale recidivo ad alto rischio di progressione. L’intervento di cistectomia radicale standard comporta un’incisione della parete addominale che si estende dalla regione sotto ombelicale sino al pube. L’intervento nell’uomo comprende l’asportazione di vescica, prostata, vescicole seminali, dotti deferenti e linfonodi otturatori ed iliaci. Nella donna si asportano invece vescica, utero, annessi, parete anteriore della vagina e linfonodi loco regionali. L’intervento di cistectomia radicale viene eseguito in anestesia generale e ha una durata di 3–6 ore.
Cosa sono le derivazioni urinarie?
Una volta eseguita l’asportazione totale della vescica occorre procedere alla derivazione delle urine che non possono più essere espulse dalla vescica rimossa. La scelta del tipo di derivazione dipende da numerose variabili cliniche, di malattia, dalla conformazione fisica del paziente e dei reperti intraoperatori. Quando possibile si procede alla realizzazione di derivazioni urinarie intestnali ortotopiche ed eterotopiche. In questi casi viene individuato e isolato il tratto gastrointestinale più adatto alla derivazione urinaria.
Derivazioni ortotopiche
Neovesciche (ileale o sigmoidea) viene realizzata con un segmento di circa 40-60 cm di intestino ileale o di colon-sigma, adeguatamente configurato in modo da ottenere un serbatoio sferico a bassa pressione e quanto più possibile privo di peristalsi. La neovescica viene posizionata nello scavo pelvico. Successivamente la neovescica è ricollegata tramite una sutura all’uretra e a essa vengono abboccati gli ureteri. Il paziente è in grado di urinare per via naturale (per uretram). In pazienti giovani con malattia vescicale limitata, estremamente interessati alla continenza e alla funzione sessuale, è possibile un’ulteriore derivazione definita neovescica orto topica nerve seminal sparing.
L’ureteroileocutaneostomia (sec. Bricker) è una tecnica utilizzata nei casi in cui la neovescica sia sconsigliata. Per questo tipo di derivazione si utilizza un segmento di 10-15 cm di intestino (ileo) a cui vengono abboccati gli ureteri. Il pezzo di ileo viene anastomizzato alla cute a livello del quadrante inferiore destro dell’addome. L’urina viene raccolta in un sacchetto in corrispondenza della stomia cutanea.
Cenni di tecnica chirurgica
L’intervento di cistectomia radicale standard comporta una incisione della parete addominale che parte da dalll’ombelico e si estende fino al pube. Successivamente esso consiste, nell’asportazione dei linfonodi otturatori ed iliaci, della vescica, e, spesso, della prostata e delle vescicole seminali. I linfonodi sono delle strutture che filtrno i liquidi e le proteine dell’organismo e rappresentano una delle prime sedi dove la malattia vescicale può diffondersi. La loro asportazione consente di valutarne l’estensione e, di conseguenza, stabilire la gravità della malattia. E’necessario che Lei concordi con il Suo urologo curante il tipo di derivazione urinaria, cioè dove fare defluire l’urina prodotta dai reni che, dopo l’intervento, non potrà più essere raccolta dalla vescica. Come precedentemente esposto vi sono differenti possibilità di derivazioni urinarie. L’Urologo consiglierà la derivazione urinaria più adatta alle Sue condizioni generali ed al quadro complessivo della malattia vescicale.
1) NEOVESCICA ORTOTOPICA
Nel caso in cui la malattia, durante l’intervento chirurgico, risulti confinata alla vescica, la derivazione urinaria che si prospetta più frequentemente è una neovescia ortotopica cioè la ricostruzione di una vescica nuova utilizzando un segmento di circa 40-60 cm di intestino ileale o di colon-sigma, adeguatamente configurato in modo da assumere l’aspetto di una cavità sferoidale a cui vengono abboccati gli ureteri. La neovescica viene posizionata nello scavo pelvico e anastomizzata ossia “ri-agganciata” al tratto rimanente dell’uretra. La neovescica funzionerà come serbatoio per l’urina, e dovrà essere svuotata periodicamente. Lo stimolo minzionale verrà avvertito come sensazione di ripienezza o vago dolore sovrapubico. La minzione si attuerà attraverso la compressione della neovescica ed avverrà aumentando la pressione dei muscoli addominali o con la compressione manuale. Potrebbe essere necessario nei primi mesi dopo l’intervento svuotare questo nuovo serbatoio eseguendo dei cateterismi cioè inserendo periodicamente nell’arco della giornata un piccolo catetere che svuoti la vescica. Il nostro personale medico ed infermieristico sarà lieto di insegnarLe questa manovra che risulta sia di facile apprendimento che di esecuzione. I pazienti dovranno dovranno assumere alcune compresse di bicarbonato per ridurre l’acidosi metabolica che si sviluppa.
2) URETERO-ILEO-CUTANEOSTOMIA (sec. Bricker)
In alcuni casi la ricostruzione di una neovescica è sconsigliata. In questi casi si opterà per un altro tipo di derivazione urinaria chiamata uretero-ileo-cutaneostomia. Per questo tipo di derivazione si utilizza un segmento di 10-15 cm di intestino (ileo), a cui vengono abboccati gli ureteri. Esso viene anastomizzato, ossia “attaccato”, alla cute a livello del quadrante inferiore destro dell’addome.L’urina, che defluisce continuamente attraverso gli ureteri e il condotto ileale, viene raccolta in un sacchetto applicato con adesivo in corrispondenza della stomia cutanea. Il sacchetto è provvisto di una via di uscita per mezzo della quale può essere svuotato periodicamente. La cura del sacchetto di raccolta delle urine è facile e la paziente viene adeguatamente istruita a questo proposito. Anche con questa derivazione i pazienti dovranno dovranno assumere alcune compresse di bicarbonato per ridurre l’acidosi metabolica che si sviluppa in questi casi.
3) URETEROCUTANEOSTOMIA BILATERALE
In casi particolari se l’intestino non è utilizzabile, gli ureteri possono essere abboccati direttamente alla cute, con due ureterocutaneostomie bilaterali localizzate ai quadranti inferiori dell’addome. In tal caso si utilizzano due sacchetti raccoglitori esterni applicati in corrispondenza delle stomie In questo tipo di derivazione spesso vengono lasciati negli ureteri due piccoli cateterini che facilitano il passaggio dell’urina dai reni al sacchettino di raccolta posizionato sulla cute. Questa derivazione prevede la sostituzione periodica ambulatoriale (ogni 3 o 6 mesi) anche dei cateterini ureterali. Con questa derivazione il paziente avrà due sacchetti (analoghi a quelli già descritti per la ureteroileocutaneostomia).
DECORSO POST OPERATORIO
Il paziente sarà mobilizzato in seconda-terza giornata postoperatoria e potrà alimentarsi non appena riprende la motilità dell’intestino.
Nel corso dell’intervento vengono posizionati:
-un sondino nasogastrico, che viene di solito rimosso in quarta-quinta giornata postoperatoria,
-due o tre drenaggi nello scavo pelvico, che vengono normalmente rimossi in quarta-decima giornata,
-due tutori ureterali, che vendono di solito rimossi in decima-dodicesima giornata con una variabilità legata alla tecnica chirurgica eseguita.
Si prevede una degenza che varia tra 8 ed i 15 giorni in funzione della derivazione urinaria utilizzata.
CONSIGLI UTILI DOPO CISTETOMIA RADICALE CON CONFEZIONAMENTO DI NEOVESCICA
Alimentazione
Diversamente dalla vescica naturale, la neovescica favorisce la perdita di acqua e sali, soprattutto nel periodo post-operatorio. Per questo motivo è importante che Lei assuma una quantità sufficiente di acqua (2-3 litri al giorno) e di sali (brodo, succhi di frutta, integratori salini, etc.). Non bisogna astenersi completamente dall’assunzione di alcolici quali il vino e la birra, ma in questo senso bisogna usare una moderazione. In alcuni casi, su indicazione degli esami biochimici che eseguirà periodicamente potrà essere utile anche l’assunzione di bicarbonato di sodio, ferro, folina, Vit. B12 etc. Il controllo di questi elementi rientra nel compito sia del medico di base che dello specialista Urologo. E’, inoltre, molto importante arricchire la dieta di frutta e verdura anche al fine di regolarizzare l’attività delll’intestino. Possono essere utili alcuni prodotti come Fibracol, Laevolac, Pursenid, sempre a discrezione del vostro medico curante. E’sconsigliabile utilizzare clisteri nel primo mese dopo l’intervento poichè le pareti del retto sono molto sottili e potrebbero essere danneggiate.
E’molto frequente che le urine contengano quantità variabili (abbondanti soprattutto all’inizio) di muco prodotto dall’intestino ed usato per la costruzione della Sua nuova vescica. Raramente il muco può provocare dei problemi di ostruzione urinaria, ma qualche volta può rendere difficoltoso lo svuotamento e favorire, conseguentemente, lo sviluppo di infezioni urinarie. Per ridurre la produzione del muco è utile, oltre all’assunzione di una maggiore quantità di liquidi, anche l’assunzione di prodotto contenenti estratto di mirtillo (ad es. Uticranà’). Nel caso abbia uno o due sacchetti non ci sono alcune limitazioni nell’alimentazione.
Attività fisica
Dopo la dimissione può passeggiare liberamente, salire e scendere dalle scale. Ricordi però di evitare sforzi eccessivi come, ad esempio, sollevare oggetti pesanti o eseguire esercizi intensi (ginnastica, golf, tennis, corsa, bicicletta e moto, etc.,) per almeno 12 settimane dall’intervento. Infatti questo è il tempo necessario perchè si sviluppi un tessuto cicatriziale saldo sia a livello della ferita che nelle zone interessate dall’atto chirurgico. Se intraprende attività fisiche faticose prima del dovuto, può ledere la delicata sutura che congiunge la vescica all’uretra; questo potrebbe comportare problemi a lungo termine legati alla continenza o addirittura causare una ernia in sede di ferita.
Dopo 12 settimane dall’intervento, può riprendere tutte le attività che svolgeva prima dell’intervento.
Controllo delle urine
Nel primo periodo post-operatorio, in caso Le sia stata ricostruita una nuova vescica, una perdita di urina di entità variabile deve essere considerata normale. Questa è attribuibile principalmente alla debolezza dello sfintere dell’uretra che si trova ad affrontare una nuova situazione. L’incontinenza urinaria risulterà tipicamente più frequente durante i bruschi movimenti (alzandosi, abbassandosi, ridendo, tossendo etc.) e la perdita di urine sarà generalmente più consistente durante la notte anche in relazione al rilassamento notturno dello sfintere uretrale.
In generale, alcuni esercizi come camminare, salire le scale o andare in bicicletta, favoriscono la ripresa della continenza. Tuttavia, alcuni esercizi più mirati di riabilitazione del piano pelvico possono accelerare decisamente il recupero della continenza. Quasi tutti i pazienti diventano totalmente continenti durante il giorno, dopo avere eseguito con costanza questi esercizi. Ognuno di noi è diverso, pertanto non possiamo prevedere con esattezza quando ogni singolo paziente raggiungerà una buona continenza. Dopo 3 mesi dall’intervento la maggior parte dei pazienti riesce a rimanere asciutta in posizione sdraiata e, quando si alza durante la notte per urinare è in grado di camminare fino al bagno e trattenere un po’delle urine. Se, dopo questo tempo, continua ad avere problemi di continenza durante la giornata, il Suo sfintere urinario ha bisogno di essere rinforzato maggiormente.
Riabilitazione del piano pelvico
Gli Esercizi di Riabilitazione del piano pelvico consistono essenzialmente nella contrazione dello sfintere anale come si farebbe per evitare la defecazione. E’ indispensabile, però, che questi esercizi avvengano a paziente rilassato (meglio se disteso e supino) e che siano eseguiti senza la contemporanea contrazione di altri muscoli quali quelli addominali o quelli delle cosce. Per fare questo è necessario stringere forte i muscoli che circondano l’orifizio anale per 5-10 secondi mediante contrazioni massimali con un intervallo di circa 5-7 secondi tra l’una e l’altra. Il segreto della ripresa del tono muscolare consiste nel raggiungere un buon ritmo negli esercizi, per cui è consigliabile eseguire 3-5 serie di 20-30 contrazioni l’una, ciascuna distribuita nel corso della giornata fino ad un massimo di 100 contrazioni complessive al giorno. Fino a quando non avrete raggiunto una buona continenza urinaria, vi consigliamo di non bere nè troppi caffè nè alcolici. Se avete ancora delle perdite dopo avere tossito o starnutito, provate ad accavallare le gambe prima di farlo. Se dopo 3 mesi dall’intervento durante i quali siano stati eseguiti correttamente questi esercizi domiciliari non è stata raggiunta una continenza soddisfacente, Lei potrà effettuare, in sede ambulatoriale qualificata, una riabilitazione aggiuntiva del piano pelvico mediante apposita fisioterapia associata ad elettrostimolazione del piano perineale (Bio-feedback).
Svuotamento della neovescica
La Sua nuova vescica ha alcune caratteristiche diverse da quella naturale. Pertanto è importante che Lei sappia che le sensazioni legate alla minzione verranno avvertite in maniera diversa da prima. Questo significa per esempio che Lei non avvertirà più il normale stimolo ad urinare, bensì una sensazione di distensione e gonfiore addominale, in particolare al di sopra del pube in relazione al grado di distensione della neovescica. Nel periodo immediatamente successivo all’intervento, è consigliabile che Lei svuoti la Sua vescica ogni due ore (in modo costante) anche in assenza di una sensazione impellente. E’importante che Lei inizi ad imparare ad urinare di nuovo in posizione seduta, spingendo con la muscolatura addominale con contrazioni successive e lente, distanziate cercando di rilassare contemporaneamente lo sfintere anale. Lo svuotamento avverrà in modo più lento rispetto a prima e potranno essere necessari anche 3-5 minuti per uno svuotamento completo. Con il tempo si potrà aumentare l’intervallo di tempo tra una minzione e l’altra (ogni 3 poi 4 ore). Questo significa che anche di notte saranno da programmare alcuni svuotamenti per non correre il rischio di sovradistendere troppo la neovescica. In alcuni casi lo svuotamento può risultare difficile, troppo lungo o incompleto a causa di una ridotta forza delle contrazioni muscolari (frequente nei pazienti anziani e nei pazienti che hanno già subito interventi chirurgici addominali). In questo caso potrà essere utile effettuare dei cateterismi intermittenti sterili (autocateterismi) per completare lo svuotamento della vescica. Definire necessità , frequenza e durata del cateterismo intermittente post-minzionale sarà compito dello specialista urologo che insegnerà o durante la degenza ospedaliera o drenate le viste ambulatoriali come svolgere tali autocateterismi.
PROBLEMATICHE GENERALI POSSIBILI DOPO INTERVENTO DI CISTECTOMIA RADICALE
L’intervento chirurgico di cistectomia radicale può essere associato a diverse complicanze, che possono verificarsi in circa il 25% dei casi e che possono incidere in maniera variabile sull’esito dell’intervento stesso. In alcuni casi la risoluzione delle complicanze prevede un re-intervento. La frequenza di re-intervento dopo cistectomia radicale varia tra il 10% ed il 20% .
Ferita
I punti della ferita chirurgica vengono rimossi dopo 9 giorni dall’intervento. Può verificarsi che si sviluppi un’infezione di ferita che si manifesta con la fuoriuscita di siero o sangue misto a pus. Non si preoccupi per questo. In questi casi può farSi seguire per qualche giorno o dal Suo Medico Curante o nei nostri ambulatori in attesa che la cicatrice si rimargini in migliori condizioni.
Problemi alla stomia
In caso di ureteroileocutaneostomia, o uretrerocutaneostomia bilaterale la paziente, in occasione della dimissione, verrà indirizzata in ambulatori specifici dove infermieri appositamente dedicati insegnano a cambire i/il sacchetto/i e spiegano sia al paziente che ai familiari come gestire la stomia.
Trombosi venosa profonda
Dopo le prime 4-10 settimane dall’intervento, la più frequente complicanza che si manifesta nei pazienti (circa 1-2%) è la trombosi venosa profonda a carico di un arto inferiore. Questa può produrre dolore al polpaccio, gonfiore della caviglia o della gamba. I trombi posso staccarsi e raggiungere il polmone causando una patologia potenzialmente molto grave che si chiama embolia polmonare. Questa si manifesta con dolore toracico (specialmente dopo un respiro profondo), mancanza di fiato, improvvisa comparsa di debolezza e di senso di svenimento. E’ importante riconoscere subito questi segnali e recarsi immediatamente in pronto soccorso.
Infezioni delle vie urinarie
Si possono manifestare in svariati modi (bruciore dopo la minzione, urine torbide e maleodoranti, febbre, etc..). Se dovesse capitarLe consigliamo di eseguire alcuni accertamenti clinici e chiedere consiglio al Suo medico curante per una eventuale terapia antibiotica appropriata.
Sedimento nelle urine
Le urine generalmente rimangono rosse o rosate per almeno 15-20 giorni dopo la rimozione del catetere. Una abbondante idratazione (bere circa 1,5-2 litri di acqua al giorno) potrà aiutare a rendere le urine di nuovo chiare.
Muco
E’possibile che i pazienti nei quali viene ricostruita una neovescica trovino, nei primi mesi dopo l’intervento, muco nelle urine. Tale fenomeno è’assolutamente normale poichè l’intestino è stato trasformato in una vescica e svolge una funzione che normalmente non gli compete. Il muco in alcuni mesi tende a diminuire e scomparire.
Dolore addominale
Il dolore addominale è molto frequente, ma non è localizzato dove il paziente si aspetterebbe (ovvero lungo la linea mediana dell’addome). Il dolore è invece localizzato in una delle due parti rispetto alla linea mediana stessa (raramente in entrambe). Esso è causato dall’irritazione e infiammazione dei muscoli addominali. In alcuni casi il dolore è circoscritto all’area in cui erano collocati i tubi di drenaggio. Nella maggior parte dei casi il dolore scompare dopo alcune settimane.
Funzionalità sessuale
Il requisito fondamentale per il ritorno di erezioni spontanee è la conservazione, durante l’intervento, dei nervi deputati al meccanismo della erezione. Come spiegato prima dell’intervento, il ritorno della funzione sessuale dipende sensibilmente dall’età , dalla potenza sessuale pre-operatoria e dalla gravità della malattia. Ci sono persone che non riprendono una buona potenza sessuale fino a 2 anni dopo l’intervento. Le erezioni, se torneranno, riprenderanno in modo graduale e la loro qualità migliorerà mese dopo mese. Anche gli stimoli per ottenere una erezione saranno differenti nel corso del primo anno. Saranno meno intensi gli stimoli visivi e psicogenici, mentre più intensi saranno gli stimoli tattili. Proprio per questo motivo non abbia paura di sperimentare l’attività sessuale non appena Si sente in forma. Tenga conto che dopo l’intervento riprenderanno inizialmente le erezioni erotiche, cioe’quelle stimolate da un adeguato eccitamento sessuale. Non si aspetti di vedere da subito erezioni normali. Il primo segno favorevole e’vedere un allungamento ed ingrossamento del pene nel momento del massimo eccitamento sessuale, anche in assenza di rigidita’.
Alcuni consigli pratici per riprendere in fretta e bene la Sua attivita’sessuale:
-La lubrificazione del pene e della vagina prima del rapporto con qualsiasi gel ad hoc aiuta molto.
-La posizione in ginocchio od eretta durante il rapporto migliora le erezioni.
– Una volta ottenuta la erezione può mettere alla base del pene un ‘elastico che facilita l’intrappolamento del sangue all’interno del pene.
-Utilizzo di PDE-5 (Spedra 200 mg, Sildenafil 100 mg,Levitra 20 mg,Cialis 20 mg)
-Prostaglandine (Caverject, Vitaros, Muse)
-Vacum device
Non si aspetti “la perfetta erezione” prima di avere un rapporto sessuale. Provi ad avere un rapporto anche se l’erezione e’parziale. E’possibile avere un orgasmo anche senza una erezione. Si ricordi, però, che ad ogni orgasmo non seguirà l’emissione di liquido seminale, in quanto durante l’intervento sono state rimosse le vescicole seminali e la prostata. Si è quindi creata una condizione di sterilità permanente.
Molti pazienti si lamentano del fatto che nei primi mesi dopo l’intervento la erezione duri poco e che viene persa poco prima della penetrazione stessa. Nella nostra esperienza, se è interessato a riacquistare erezioni normali, è molto utile stimolare il pene farmacologicamente, sia utilizzando piccole micro-iniezioni che favoriscono l’afflusso di sangue al pene (si eseguono 2-3 micro-iniezioni alla settimana per i primi 6 mesi post-operatori) sia utilizzando compresse di farmaci che migliorano la circolazione del sangue all’interno del pene.
