Medico Chirurgo specializzato in Urologia ed Andrologo

Calcolosi Urinaria

Che cosa sono i calcoli renali?

Il calcolo renale (o nefrolitiasi) si forma quando nelle urine la concentrazione dei sali litogeni (calcio, acido urico, ossalato), aumentando, forma i primi cristalli che poi, aggregandosi tra di loro, costituiscono il calcolo vero e proprio.
Le dimensioni dei calcoli possono variare da microscopici nuclei cristallini fino a qualche centimetro di diametro. Un calcolo di notevoli dimensioni, chiamato calcolo coralliforme (o “a stampo”), può obliterare l’intero sistema caliceale renale.

• Eziologia
• Fisiopatologia
• Sintomatologia
• Diagnosi
• Trattamento
• Prevenzione

Eziologia dei calcoli urinari
Circa l’85% dei calcoli è composto da calcio, principalmente ossalato di calcio, il 10% è composto da acido urico; il 2% da cistina; la maggior parte degli altri sono principalmente composti da fosfato di ammonio e magnesio (struvite).
Per i calcoli di calcio, i fattori di rischio variano a seconda della popolazione. Il principale fattore di rischio è l’ipercalciuria.
L’ acidosi tubulare renale è responsabile della formazione di calcoli nel 5-8% dei casi. Dall’1 al 2% dei pazienti con calcoli di calcio presenta iperparatiroidismo primitivo. Cause rare di ipercalciuria sono sarcoidosi, intossicazione da vitamina D, ipertiroidismo, mieloma multiplo, tumori metastatici e iperossaluria primaria.
L’iperossaluria può essere primitiva o secondaria a eccessiva ingestione di cibi contenenti ossalato (p. es., rabarbaro, spinaci, cacao, noci, pepe, tè) o conseguente a eccessivo riassorbimento di ossalati per diverse enteropatie (p. es., in corso di sindromi da proliferazione batterica, malattia di Crohn, colite ulcerativa, pancreatite cronica o malattie biliari) o per chirurgia ileo-digiunale (p. es., bariatrica).
I calcoli di acido urico si sviluppano molto di frequente come risultato di un’acidità urinaria superiore alla norma (pH delle urine < 5,5).A concentrazioni tali che l’acido urico non dissociato viene cristallizzato. I cristalli di acido urico possono costituire l’intero calcolo o, più comunemente, forniscono un nucleo intorno al quale si possono formare calcoli di calcio o calcoli misti di calcio e acido urico.
I calcoli di cistina si formano solo in presenza di cistinuria.
I calcoli di fosfato ammonio magnesiaco (calcoli di struvite o calcoli da infezione) indicano la presenza di un’ infezione delle vie urinarie causata da batteri che possono scindere l’urea (p. es., Proteus spp, Klebsiella spp). È indispensabile trattare questi calcoli alla stregua di corpi estranei infetti e rimuoverli completamente.

Fisiopatologia dei calcoli urinari
I calcoli urinari possono rimanere confinati all’interno del parenchima renale o del sistema collettore renale oppure possono passare nell’uretere e nella vescica. Durante il passaggio possono irritare l’uretere e possono incunearsi, ostruendo il flusso urinario e determinando un idrouretere e a volte un’idronefrosi. Le aree più comuni di deposito comprendono:
Giunzione uretero-pelvica
Uretere distale (a livello dei vasi iliaci)
Giunzione ureterovescicale
I calcoli più grandi hanno un numero maggiore di probabilità di rimanere incastrati. Prerogativa per l’incuneamento è che il calcolo abbia un diametro > 5 mm. È più verosimile che i calcoli di diametro ≤ 5 mm attraversino l’uretere spontaneamente.
L’idronefrosi e la pressione intraglomerulare aumentata inducono una riduzione del flusso ematico renale, compromettendo ulteriormente la funzione renale. Generalmente, tuttavia, in assenza di infezione, la disfunzione renale permanente si presenta solo dopo 28 giorni di ostruzione completa.
Ostruzioni di lunga durata possono indurre la comparsa di infezioni delle vie urinarie secondarie, ma la maggior parte dei pazienti con calcolosi calcica non presenta urine infette.

Sintomatologia dei calcoli urinari
I calcoli di grosse dimensioni che rimangono confinati al parenchima o al sistema collettore renale sono spesso asintomatici fino a che non provocano ostruzione e/o infezione. Generalmente inducono un dolore grave, spesso accompagnato da nausea e vomito, quando il calcolo passa nell’uretere e provoca ostruzione acuta. Si verifica anche un’ematuria macroscopica, ma non in tutti i pazienti con calcoli del tratto urinario.
Il dolore (“colica renale”) è di intensità variabile, ma tipicamente descritto come lancinante e intermittente, spesso con andamento ciclico di durata dai 20 ai 60 min. Nausea e vomito sono frequenti. È indicativo di ostruzione ureterale o della pelvi renale la presenza di dolore al fianco o nell’area di palpazione renale, con irradiazione all’addome. Il dolore che si irradia lungo il decorso dell’uretere nella regione genitale è indicativo di ostruzione dell’uretere basso.
I pazienti con colica renale possono avere difficoltà a stare distesi e fermi, si muovono di continuo, si contorcono o cambiano di continuo posizione.

Diagnosi dei calcoli urinari

Diagnosi clinica differenziale
Esame delle urine ed urinocoltura con antibiogramma
Diagnostica per immagini (Ecografia, TAC addome )
Studio metabolico ed eventuale consulenza nefrologica/endocrinologica
Determinazione della composizione del calcolo

Diagnostica per immagini
L’esame di prima istanza più frequente è la TC spirale senza/con mezzo di contrasto. Con tale esame è possibile individuare la localizzazione del calcolo e il grado di ostruzione. Tuttavia, l’ecografia è meno sensibile nel diagnosticare calcoli di piccole dimensioni o localizzati nell’uretere.

Analgesia
La colica renale può recedere utilizzando oppiacei, come morfina e, se necessaria una risposta più rapida, il fentanil. Il ketorolac al dosaggio di 30 mg EV agisce rapidamente e non ha effetto sedativo. Il vomito si risolve di solito con il ridursi del dolore, ma l’emesi persistente può trarre giovamento da antiemetici

Terapia espulsiva
Nei pazienti con calcoli di diametro < 1 cm, senza infezioni o ostruzione, il cui dolore è controllato da analgesici e che possono tollerare la terapia idropinica, si ricorre al trattamento domiciliare con analgesici e alfa-bloccanti (p. es., tamsulosina 0,4 mg per via orale 1 volta/die) per facilitare il transito del calcolo. I calcoli non espulsi spontaneamente entro 6-8 settimane, richiedono in genere l’asportazione. In pazienti con infezione e ostruzione sospette, il trattamento iniziale è la risoluzione dell’ostruzione il prima possibile con uno stent ureterale inserito mediante cistoscopia o con una sonda nefrostomica percutanea (in caso di impossibilità a posizionare lo stent ureterale) e il trattamento dell’infezione, seguiti dalla rimozione dei calcoli appena possibile.

Rimozione del calcolo
La tecnica utilizzata per la rimozione del calcolo dipende dalla posizione e dalle dimensioni del calcolo. Le tecniche includono la ESWL (litotrissia extracorporea a onde d’urto) e, per garantire la rimozione completa o per i calcoli più grandi, le tecniche endoscopiche. Le tecniche endoscopiche (URS e RIRS con litotrissia laser) prevedono l’utilizzo di ureteroscopi rigidi o flessibili (endoscopi) e la possibilità di rimuovere il calcolo previa frammentazione laser. Lo stent ureterale a breve termine (p. es., 30-180 die) è comunemente utilizzato fino alla risoluzione di qualsiasi infiammazione o edema causato dal calcolo o dalla procedura.
La litotrissia a onde d’urto è la metodica di prima scelta in caso di calcoli sintomatici di dimensioni < 1 cm localizzati nel sistema collettore renale o nell’uretere prossimale.
Per i calcoli di dimensioni maggiori o quando la litotrissia da onde d’urto non è attuabile, si ricorre usualmente alla litotrissia laser (per via retrograda). A volte l’estrazione del calcolo è possibile solo tramite endoscopia per via anterograda attraverso il rene. Per calcoli renali > 2 cm, la nefrolitotomia percutanea, con inserimento di un nefroscopio direttamente nel rene, è il trattamento di scelta.
Il trattamento di scelta usuale per i calcoli localizzati nel tratto ureterale è l’ureteroscopia con litotrissia con laser.

Scioglimento del calcolo
I calcoli di acido urico localizzati nelle alte e basse vie urinarie possono essere occasionalmente disciolti mediante alcalinizzazione prolungata delle urine con citrato di potassio 20 mEq (20 mmol/L) per via orale da 2 a 3 volte/die; la dissoluzione chimica dei calcoli di calcio non è possibile e quella dei calcoli di cistina assai difficile.

Prevenzione dei calcoli urinari
Bere grandi quantità di liquidi, 2-3 lt al giorno, è raccomandato per la prevenzione di tutti i calcoli. Altre misure profilattiche necessarie sono il recupero del calcolo per farlo analizzare, il dosaggio delle sostanze formanti il calcolo nelle urine e la storia clinica.
Non viene riscontrata alcuna anomalia metabolica in < 3% dei pazienti.
I pazienti con ipercalciuria traggono beneficio dall’impiego di diuretici tiazidici a lunga durata d’azione per ridurre l’escrezione urinaria di calcio e quindi prevenire la sovrasaturazione urinaria con ossalato di calcio.
Nei pazienti con ipocitruria, il citrato di potassio (20 mEq [20 mmol/L] per via orale 2 volte/die) aumenta l’escrezione di citrato. Agenti alternativi alcalini (p. es., bicarbonato di potassio o di sodio) possono essere utilizzati per aumentare l’escrezione di citrato se il citrato di potassio non può essere tollerato.
Diversi accorgimenti possono essere attuati per prevenire l’iperossaluria. I pazienti affetti da malattie del piccolo intestino possono essere trattati con una combinazione di terapia idropinica, supplementazione di calcio (di solito tramite citrato di calcio 400 mg per via orale 2 volte/die insieme al pasto).
In caso di iperuricosuria deve essere ridotto l’introito di proteine animali. Se non è possibile modificare l’introito dietetico, la somministrazione di allopurinolo 300 mg ogni mattino riduce la produzione di acido urico. Nei calcoli di acido urico, il pH delle urine deve essere aumentato fino a 6-6,5 tramite impiego di farmaci alcalinizzanti assunti per via orale che contengono potassio (p. es., citrato di potassio 20 mEq [20 mmol/L] 2 volte/die) in associazione ad abbondante introito di liquidi.
In presenza di infezione da parte di batteri ureasi produttori è necessaria l’esecuzione dell’antibiogramma e la completa rimozione del calcolo. Inoltre, l’acido acetoidrossaminico può essere usato per ridurre le recidive da calcoli di struvite.
Per prevenire le recidive nei calcoli di cistina, i livelli urinari di cistina devono essere ridotti a < 250 mg di cistina/L di urina.