Quadro clinico
Si ha riduzione del flusso urinario, che diviene turbolento e la minzione è a “spruzzo” o “bidifa” .A monte del tratto in cui è presente il restringimento stenotico,l’aumento pressorio causa dilatazione dell’uretra stessa e l’urina che si raccogli in questo serbatoio determina il gocciolamento post-minzionale tipico della stenosi uretrale.Vi può essere anche un’ eiaculazione ritardata a causa del rallentamento nella fuoriuscita del liquido seminale ,che in alcuni casi può generare anche dolore (eiculazione dolorosa).
Diagnosi
L’anamnesi è fondamentale poichè ci permette di individuare i classici sintomi di ostruzione cervico-uretrale, e nello stesso tempo di risalire alla causa che ha generato la stenosi: traumi urogenitali , infezioni uretrali , manovre endoscopiche urologiche. La semplice ispezione può evidenziare la stenosi del meato uretrale esterno, mentre la palpazione può rivelare fibrosi cordoniformi o nodulari dell’uretra peniena e bulbare. E’ anche possibile sondare l’uretra con un catetere per individuare la sede e le dimensioni del tratto stenotico.
La uroflussimetria e lo studio pressione/flusso possono essere utili per determinare la reale entità dell’ostruzione urinaria.
Di fondamentale importanza diagnostica è anche la cistouretrografia retrograda e minzionale che ci permette di individuare il limite rispettivamente distale e prossimale della stenosi.
Con l’uretrocistoscopia flessibile si ha una visione diretta della parete uretrale, utile soprattutto in vista di un’eventuale terapia chirurgica.
Terapia
La scelta del corretto approccio terapeutico è condizionata dall’eziologia ,dalla lunghezza e dalla sede della stenosi uretrale.
E’ possibile un trattamento chirurgico per via endoscopica nelle stenosi congenite e nelle acquisite di lunghezza non superiore ai 2 cm , l ‘uretroscopio permette di eseguire sotto visione l’incisione del tratto stenotico o con lama a freddo o con anse diatermiche che consentono anche di asportare le zone di fibrosi. Il trattamento chirurgico consiste invece nella resezione del tratto stenotico e nella anastomosi termino-terminale dei due monconi uretrali, tale trattamento è possibile per stenosi non superiori ai 2 cm nell’uretra peniena e non superiori ai 4 cm in quella bulbare. Se il tratto stenotico è multiplo e di maggiore lunghezza deve essere eseguito un intervento di ricostruzione uretrale utilizzando lembi cutanei o mucosi.
1)Uretrotomia endoscopica: Lo strumento endoscopico è introdotto dal meato uretrale. Alla sommità di questo strumento è montato un coltellino che taglia la cicatrice causa del restringimento del canale e consente di allargare l’ uretra.
Vantaggi: evita la chirurgia a cielo aperto, dura 15 minuti.
Svantaggi: bassa percentuale di successo, < 30 %. Nella maggioranza dei casi dopo alcuni mesi si riforma la cicatrice e l’uretra si restringe nuovamente.
Complicanze: (sanguinamento, danneggiamento dell’uretra) < 5 %.
Il paziente sta in ospedale 2 giorni e mantiene il catetere alcuni giorni. Negli ultimi anni, le innovazioni tecnologiche hanno indotto a credere che il taglio della cicatrice della stenosi uretrale tramite il laser (Uretrotomia laser)potesse garantire dei risultati migliori. In realtà non abbiamo nessuna dimostrazione scientifica di questo e l’impiego del laser potrebbe causare dei danni importanti nei tessuti uretrali.
2) Uretroplastica Intervento chirurgico a cielo aperto: è un intervento delicato di microchirurgia (impiego di lenti di ingrandimento) e chirurgia plastica (ricostruzione estetica dei genitali). Vista l’importanza degli organi interessati va effettuato da persone estremamente competenti in questo settore.
Svantaggi: dura alcune ore.
Vantaggi: alta percentuale di successo ( >80% ).
Complicanze: < 10 % : sanguinamento, fistole, infezioni, ecc.
La fistola uretrale è la comunicazione tra la neo-uretra ricostruita e l’esterno: l’urina fuoriesce, oltre che dal meato, anche da un buco lungo la superficie ventrale del pene o nello scroto o nel perineo. Nei casi in cui la fistola non si richiude spontaneamente, potrà essere necessario un ulteriore intervento chirurgico di riparazione a distanza di almeno 6 mesi dal primo.
La probabilità di complicanze è ridotta da:
– meticolosa accuratezza chirurgica
– adeguato strumentario chirurgico
– esperienza del chirurgo che esegue di routine questa chirurgia.
I tipi di uretroplastica sono:
Uretroplastica in tempo unico: l’uretra viene riparata con un unico intervento (l’uretra viene sezionata trasversalmente in corrispondenza della parte ristretta)
1) Il tratto dell’uretra malato viene asportato e i 2 monconi dell’uretra vengono riavvicinati e suturati (Anastomosi termino-terminale)
2) Uretroplastica con mucosa buccale il tubo uretrale viene aperto (nel senso della sua lunghezza) in corrispondenza del tratto ristretto e viene ampliato con una toppa di mucosa buccale.
Uretroplastica in 2 tempi:
l’uretra viene ricostruita con 2 interventi effettuati a distanza di più di 3 mesi uno dall’altro. A volte sono necessari degli interventi aggiuntivi tra le 2 tappe. E’ una tecnica riservata ai casi più complessi.
Uretroplastica in 2 tempi nell’uretra peniena il pene viene aperto ventralmente e l’uretra malata viene rimossa e sostituita con una mattonella di mucosa buccale. Per alcuni mesi il paziente urinerà da un meato situato lungo la faccia ventrale del pene. Dopo alcuni mesi la mattonella di mucosa buccale viene trasformata in tubo ed il meato uretrale ritorna all’apice del glande.
Uretroplastica in 2 tempi nell’uretra bulbare il tubo uretrale viene aperto sotto lo scroto. Il canale uretrale per alcuni cm viene lasciato aperto per consentire ai tessuti malati di asciugarsi e guarire spontaneamente. Nel frattempo il paziente urina seduto da questa nuova apertura dell’uretra, detta iperineostomia, che si trova tra l’ano e lo scroto. Dopo alcuni mesi, quando i tessuti saranno guariti, la canaletta dell’½uretra verrà richiusa ed il paziente ritornerà ad urinare in piedi dal pene.
