L’ipertrofia prostatica benigna (IPB) è una patologia molto comune nella popolazione maschile. Si definisce come la crescita del tessuto prostatico della zona periuretrale (adenoma prostatico) andando a creare nel tempo problemi all’atto della minzione. Il volume della prostata va incontro a una fisiologica crescita con l’avanzare dell’età, per effetto di squilibri ormonali e dell’azione di numerosi fattori di crescita. Circa il 60% degli uomini oltre i 60 anni di età soffre di disturbi della minzione che possono essere secondari all’ipertrofia prostatica o ad altre componenti dovute a un’alterata funzione vescicale. Si stima che circa il 30% degli uomini sopra i 65 anni, soffra di sintomi urinari severi legati all’ipertrofia prostatica.
L’IPB si manifesta con disturbi urinari che possono assumere caratteristiche di severità tali da inficiare in modo importante la qualità di vita del paziente. Tale sintomatologia, è legata sia a una componente “ostruttiva”, data dall’aumento del volume prostatico che ostacola il deflusso di urine, sia da una componente “dinamica” di compressione dovuta all’azione delle fibre muscolari presenti nel tessuto prostatico, con l’effetto finale di un restringimento del fisiologico “imbuto” costituito dal collo vescicale e dall’uretra, attraverso cui si ha il normale passaggio di urine verso il pene.
SINTOMI
Da un punto di vista sintomatologico, il paziente riferisce la presenza di un flusso urinario ridotto, spesso intermittente, e un aumento del numero delle minzioni, soprattutto di notte. Può inoltre essere presente uno stimolo urgente a urinare, difficoltà a iniziare la minzione, uno sgocciolamento e una sensazione di incompleto svuotamento della vescica dopo aver terminato la minzione. Il mancato trattamento può portare a episodi di ritenzione urinaria acuta (cioè non riuscire in alcun modo ad urinare) dovuta a una completa ostruzione dell’uretra da parte della prostata ipertrofica che necessita il posizionamento di un catetere vescicale per permettere lo svuotamento della vescica.
DIAGNOSI
Un esame clinico accurato, comprendente anche l’esplorazione rettale, è importante per escludere eventuali altre patologie che possono dare una sintomatologia sovrapponibile. Tra gli esami utili alla diagnosi vi sono l’uroflussometria , lo studio urodinamico pressione-flusso e l’uretrocistoscopiua flessibile ambulatoriale. Viene di solito richiesto, inoltre, il dosaggio del PSA (Antigene Prostatico Specifico) i cui valori possono essere elevati a causa dell’aumento del volume prostatico e devono essere interpretati correttamente per escludere l’eventuale coesistenza di una malattia maligna della prostata. Tra le altre indagini richieste vi è di solito un esame delle urine con urinocoltura, che permette di escludere un’eventuale infezione delle vie urinarie, in grado di simulare una sintomatologia analoga a quella dell’IPB.L’ecografia prostatica transrettale è infine un utile strumento di valutazione del corretto volume della prostata, importante soprattutto ai fini di un eventuale intervento chirurgico.
Il trattamento dell’IPB si avvale di vari strumenti terapeutici, con lo scopo di migliorare la sintomatologia del paziente, la sua qualità di vita ed evitare le complicanze a lungo termine che vanno dalla ritenzione urinaria, alla calcolosi vescicale ed alla insufficienza renale cronica.
Accanto a possibili modifiche da attuare nello stile di vita del paziente che possono portare a un miglioramento dei sintomi , il primo approccio terapeutico è di solito di tipo farmacologico. Esistono diverse tipologie di farmaci efficaci a livello prostatico: gli α-litici, gli inibitori della 5α-reduttasi e anche fitoterapici (Serenoa Repens). La terapia farmacologica è una terapia a lungo termine che a seconda dei casi, può essere sufficiente a curare i sintomi del paziente.
In caso di inefficacia della terapia farmacologica, il paziente dovrà essere indirizzato verso una terapia chirurgica. Esistono diverse opzioni chirurgiche per l’IPB, tutte volte alla risoluzione dell’ostruzione al deflusso di urina attraverso l’asportazione dell’adenoma prostatico, responsabile dell’ostruzione stessa. Si passa da interventi endoscopici come la TURP (Resezione endoscopica Trans-Uretrale della Prostata) a interventi a cielo aperto, come l’ATV (Adenectomia prostatica Trans-Vescicale), quest’ultima necessaria in caso di prostate di grandi dimensioni.
La strategia terapeutica da attuare, sarà dunque basata sul grado di severità della sintomatologia del paziente e del conseguente impatto sulla sua vita quotidiana, discutendo i possibili rischi e benefici delle diverse opzioni terapeutiche.
TERAPIE CHIRURGICHE
Resezione transuretrale di adenoma prostatico (TURP)
Adenomectomia e diverticulectomia trans vescicale con litolapassi
Resezione transuretrale di adenoma prostatico (TURP)
L’intervento di resezione transuretrale di adenoma prostatico (TURP) è considerato il gold standard del trattamento chirurgico dell’iperplasia prostatica benigna (IPB) in pazienti con volume prostatico compreso tra 30 ed 80 ml. Esso consiste nella rimozione dell’adenoma prostatico (tessuto presente nella zona centrale della postata) responsabile dell’ostruzione urinaria e dei sintomi ad essa associati. L’intervento di TURP viene in genere eseguito in anestesia loco regionale, previa profilassi antibiotica e non prevede alcun taglio sulla cute. Durante tale procedura si introduce attraverso l’uretra un particolare strumento chiamato resettore. Esso presenta all’estremità un’ansa diatermica attraverso cui passa corrente adattabile in modo da consentire il taglio e la contemporanea coagulazione di piccole aree sanguinanti. Attraverso l’ansa diatermica è pertanto possibile ridurre in fette molto sottili la parte centrale della prostata che verrà rimossa a fine intervento. Viene posizionato quindi un catetere vescicale che viene rimosso solitamente in terza giornata post operatoria.L’eiaculazione retrograda, effetto collaterale comune agli interventi che prevedano un insulto a livello del collo vescicale, è presente nel 70% dei casi ed è correlata all’abbassamento della pressione a livello del collo vescicale che determina una più facile risalita del liquido seminale in vescica al momento della eiaculazione.
Adenomectomia prostatica e Diverticulectomia vescicale
L’approccio a cielo aperto (adenomectomia prostatica trans vescicale o ATV) consiste in un intervento laparotomico con incisione sovrapubica. Tipicamente, ad oggi si sceglie questa tipologia di intervento per volumi prostatici >80 ml e quando si associa la presenza di un grossolano diverticolo vescicale che richiede l’escissione. I diverticoli vescicali (erniazione della mucosa attraverso la parete vescicale) rappresentano un’altra importante spia della ostruzione urinaria severa che possono comportare infezioni recidivanti, calcolosi vescicale, carcinoma vescicale, alterazioni dell’alta via escretrice. La diverticulectomia (asportazione chirurgica del diverticolo) è indicata nel trattamento di tali sintomi previa rimozione dell’ostruzione. L’approccio chirurgico trans vescicale consiste nell’apertura della vescica e nella exeresi del diverticolo a livello del colletto con successiva chiusura in due strati della soluzione di continuo.
